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保険診療と自由診療、公的保険と民間保険の適用基準の違いとは

保険診療と自由診療
私たちが病気やけがなどで診察をしてもらったり薬を処方されたりした場合、窓口で一部のお金を支払うことが一般的です。これは、公的な保険証を提示することで受けられるサービスですが、多くの人が加入している生命保険の場合、このような適用基準ははたしてどのようになっているのでしょう?
本記事では、公的保険でサービスを受けられる保険診療や自由診療をはじめ、公的保険と民間保険の適用基準や公的保障などについて幅広く解説していきます。

1.よく聞く保険診療とは

保険診療は1~3割負担、自由診療は全額負担


保険診療とは、公的保険サービスが適用される診療のことをいいます。冒頭で簡単に解説しましたように、総額医療費の内、3割や1割といった決められた割合分の医療費を支払うことで済むものが保険診療にあたります。

2.よく聞く自由診療とは

自由診療とは、保険診療のように公的保険サービスが適用されず、全額自己負担になる診療のことをいいます。保険診療は3割や1割といったわずかなお金で医療費が済む反面、自由診療は10割が自己負担となるため、医療費の負担が重くのしかかることになります。

3.公的保険と民間保険の適用基準の違いとは

公的保険とは、健康保険や国民健康保険といったものを指し、民間保険とは生命保険会社などが取り扱っている生命保険を指します。
本記事におきましては、民間保険は、病気やけがをした場合に保障される医療保険のことを指しています。
公的保険の適用基準は、保険診療になるのか自由診療になるのかといった違いであると思った方がイメージをわきやすいと思いますが、要は医療費が安くなる診療と安くならない診療は、結果として国が細かく定めています。そして、民間保険は、公的保険で自由診療となった分のお金を補填する目的があることを踏まえますと、基本的には公的保険と民間保険の適用基準の違いはないと考えるのが正しいと思います。

基本的に、公的保険が適用されない自由診療は民間保険も適用外!


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4.充実した社会保障制度を知ることも大切

就いている職業や社会保険の加入の状況によって異なるものの、充実した社会保障制度を知ることは、公的保険と民間保険を考える上でとても大切なことです。以下、社会保障制度や役にたつと思われる公的保障を以下の表へまとめてみました。

状況 公的保障 保障(補償)内容
会社員や公務員など健康保険に加入している人が使える所得補償 傷病手当金
(国民健康保険は対象外)
傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。
医療費が高額になった場合に使える公的保障 高額療養費制度 高額療養費制度とは、公的医療保険における制度の一つで、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
医療費が高額になった場合に使える公的保障 高額介護合算療養費制度 同居している家族など世帯内の同一の公的医療保険の加入者が、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額を合計し、所定の基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
お金を借りたいときに使える公的保障 高額療養費貸付制度 高額療養費の払い戻しを受けるには、診療月から3か月以上後になるため、当面の医療費の支払いに充てる資金として、無利子で「高額療養費支給見込額の8割相当額」の貸付を行う制度です。
医療費が高額になった場合に使える公的保障 限度額適用認定証 医療機関等の窓口での支払いが高額な負担となった場合は、あとから申請いただくことにより自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費制度」があります。
しかし、あとから払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。
そこで70歳未満の方が「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口に提示することで、1ヵ月 (1日から月末まで)の窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
医療費をサポートしてくれる公的保障 医療費助成制度 精神科の病気で治療を受ける場合、外来への通院、投薬、訪問看護などについて、健康保険の自己負担のお金の一部を公的に支援する制度として自立支援医療があります。また、都道府県の心身障害者医療費助成制度といった都道府県や市町村が実施しているもので心身に重度の障害がある方に医療費の助成をする制度もあります。
病気や事故などで障害が残った時に使える公的保障 障害年金 障害年金には、国民年金から支給される障害基礎年金と厚生年金から支給される障害厚生年金があります。日本年金機構が定めている所定の障害等級に該当することによって支給されますが、国民年金の納付要件や医者にかかった初診日要件などいくつかの要件を満たさなければ支給されない特徴があります。
所得税や住民税などの税負担を軽減する保障 医療費控除 1月1日から12月31日までの1年間において、自分や家族などが入院したなどの理由から普段よりも多くの医療費を負担した場合、国税庁が定めている要件に該当した場合には、所得税や住民税の負担が軽減される医療費控除が適用できます。

公的保障制度は、上記で紹介したものの他にもまだまだたくさんありますが、本記事で解説している保険診療や自由診療に特に関係すると考えられるものをピックアップして紹介しました。社会保障制度の内容を覚えることができれば一番望ましいのですが、大切なことは、「困った時には何かしらの社会保障制度がある」と頭の片隅に留めておくことだと思います。また、何かさまざまな面で困ったことがあった時は、専門家による役所の無料相談や直接専門家へ相談してみることをおすすめします。

自由診療で医療費が高額になった時には上のようなシステムがあるのを覚えておきましょう


5.まとめ

本記事では、公的保険でサービスを受けられる保険診療や自由診療をはじめ、公的保険と民間保険の適用基準や公的保障などについて幅広く解説しました。公的保険と民間保険の適用基準は変わらないと考えることができますので、特別に何かを心配する必要はないでしょう。
一方で、公的保障は基本的に自分で申請しなければ適用されないといった大きな欠点があります。つまり、公的保障制度そのものがあることを知らなければ適用したくても適用されないことを意味します。そして、申請するためには必要書類や申請期限などについて設けられている可能性もあらかじめ知っておかなければなりません。

このページを踏まえますと、専門家の存在は大きいと改めて感じることができるのではないでしょうか?

生命保険の見直しや加入におきましても公的保障と共に考える必要性があり、自分自身で判断するよりも、一度、FPといった専門家へ相談する方がより確実な保障を手にすることができると考えられそうです。

 

このページでわからない点があれば教えて下さい、保険牧場のFPが確認後回答致します。






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