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傷病手当金の期間が過ぎたらどうなる?再発や延長をFPが解説!

業務外の病気やケガでも
手当がある???

皆さんこんにちは、ファイナンシャルプランナーの藤です。医療保険の加入を考える際に調べるのが公的社会保障の健康保険。健康保険には様々な給付制度がありますが、業務外の病気やケガが原因で仕事ができず給与を受け取れなかったときに保障されるのが傷病手当金です。今回は傷病手当金に焦点をあてて解説していきたいと思います。

1.傷病手当金とは? 支給される要件を確認

生活を保障するための制度!しっかり確認するクマ!


傷病手当金は健康保険の給付の一つです。病気やケガで会社を休んだ際、十分な給与を受け取れない場合に支給される、被保険者とその家族の生活を保障するための制度です。傷病手当金を受け取るためには次の要件をすべて満たす必要があります。
<傷病手当金 要件>
(1) 業務外で起こった病気やケガの療養のための休業であること。
業務上で起こった病気やケガは労災保険の対象となりますので、業務外である必要があります。また美容整形などは病気ではないので対象外となります。

(2) 仕事に就くことができないこと。
療養担当者の意見などを参考に、仕事の内容が考慮された上で、仕事に就くことができないかが判断されます。

(3) 連続する3日間を含み、4日以上働けないこと。
傷病手当金の支給は3日連続で休んだあと、4日目からの支給となります。つまり最初の3日間は待期期間となります。3日間には有給休暇や土日・祝日なども含まれます

(4) 休業している間に給与を受け取っていないこと。
給与を受け取っている間は、(1)~(3)の要件を満たしていても傷病手当金は支給されません。また給与が傷病手当金より少ない場合は、差額が支払われます
傷病手当金日数

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2.傷病手当金はどのくらいの間、いくらもらえるの?

支給期間は最長1年6ヵ月?算出式で計算するクマ!


傷病手当金も計算方法
教えてほしい!!!

傷病手当金の支給期間は、受給開始日から最長1年6ヵ月です。支給が開始されれば、その間に一時的に仕事復帰し、給与を受け取っていたとしてもその期間は1年6ヵ月に含まれます。1年6ヵ月を過ぎてしまうと、上記の(1)~(4)の要件を満たしていても支給されません。
また傷病手当金の額は、次の式で算出されます。
傷病手当金の額の算出式

標準報酬月額は、給料に対して定めれている報酬額です。埼玉県を例にしますと、給与が291,900円の場合、標準報酬月額は30万円となります。
給与額が29万円~31万円の範囲の場合が30万円(22級)となっており、第1級の5万8千円から第50級の139万円まで50等級に区分されています。なお、この算式は平成28年4月から改訂されていますので、詳細は各保険者にお問い合わせください。
次に具体的に傷病手当金の額がどのくらいになるのか計算してみましょう。支給開始日以前の12か月の平均を36万円とした場合、

36万円÷30日×2/3=8,000(円)

となり、1日あたり8,000円支給されます。「2/3」とありますので、給与の3分の2を受け取れる仕組みだとわかります。

3.傷病手当金が支給停止されることがあります

老齢年金を受け取ると傷病手当金は停止?他にも停止があるクマよ!


支給開始日から最長1年6ヵ月支給されますが、途中で仕事に就くとその期間は傷病手当金を受け取れませんが、受給期間に含まれることは説明しました。これ以外でも傷病手当金が支給停止か支給調整されるケースがあります。

(1) 老齢年金と傷病手当金
資格喪失後に傷病手当金を継続給付している方が老齢年金を受給する場合は、支給停止となります。
ただし老齢年金の360分の1が傷病手当金の日額より低い場合は差額が支給されます。
(2) 障害厚生年金と傷病手当金
傷病手当金の受給期間が残っているが、同じ病気やケガで障害厚生年金を受け取る場合は、傷病手当金は支給停止となります。
ただし障害厚生年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より低い場合は差額が支給されます。
(3) 労災保険と傷病手当金
労災保険の休業補償給付の受給期間に、傷病手当金の要件に該当しても傷病手当金は支給されません
ただし休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低い場合は、その差額が支給されます。

4.傷病手当金受給継続中に退職したらどうなるの?

要件を満たしていれば退職しても受け取れるクマ!


傷病手当金は最長1年6ヵ月受け取れますので、その間に退職されることも考えられます。この場合、引き続き受給できるかどうかの要件があります。
資格喪失の日の前日まで被保険者期間が継続して1年以上あり、被保険者資格喪失日の前日に傷病手当金を受給しているか、要件を満たしてい(傷病手当金を受けられる状態であ)れば、継続して傷病手当金を受給することができます
しかしこの場合、一度仕事に就くことができる状態になると、その後に要件を満たしていても、傷病手当金を受けられるようにはなりません。

5.傷病手当金の申請方法は?

傷病手当金の期間が過ぎたら受け取れないクマよ!


傷病手当金の申請方法は、協会けんぽの場合、傷病手当金支給申請書を、健康保険被保険者証に記載されている協会けんぽ支部に提出します。添付書類等の詳細は次の通りです。


添付書類 療養担当者の意見書
事業主の証明
申請期間とその前1か月分の賃金台帳のコピーと出勤簿のコピー
年金証書のコピーまたは年金額改定通知書のコピー など
提出期限 労務不能であった日ごとにその翌日から2年以内

※上記の添付書類は主なものです。状況によっては他の添付書類が必要になりますので、事前にご確認ください。


傷病手当金の期間が過ぎたらどうなるの?
傷病手当金は支給開始日から1年6ヵ月過ぎてしまうと、要件を満たしていても受け取ることができません。ただ「同一の疾病または負傷及びこれによって発した疾病」については、支給開始日から最長1年6ヵ月ですので、別の疾病または負傷の場合は支給されることになります。 「同一の疾病及び負傷」とは、一回の疾病又は負傷で治癒されるまでをいい、治癒の認定は必ずしも医学的判断だけでなく、社会通念上治癒されたものも認められます。ですので、症状によっては同一疾病の再発でも別疾病とみなされることがあります。個々の状況によって異なりますので、1年6ヵ月を過ぎたとしても問い合わせをして確認してみてください。

業務外の病気やケガが原因で仕事ができず給与を受け取れなかったときに保障されるのが傷病手当金です。今回は傷病手当金に焦点をあてて解説しましたがいかがだったでしょうか?傷病手当金は支給開始日から1年6ヵ月過ぎてしまうと、要件を満たしていても受け取れませんが別の疾病または負傷の場合は支給されることもあります。受け取れる金額や停止になる場合などしっかり調べて貰えるものは貰いましょう!

 

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