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傷病手当金の支給条件と計算方法、支給日までの申請手続き

傷病手当金
日本では「国民皆保険」といった、すべての国民が「健康保険」「国民健康保険」「後期高齢者医療保険」などの公的保険に加入しています。そして、これらの公的保険は、年齢や職業などによって加入する保険が異なっているだけでなく、負担する医療費やその内容も異なるといった特徴があります。
本記事で解説する「傷病手当金」もこの特徴の1つで、すべての公的保険で支給されるものではありません。また、傷病手当金について知っておくことは、家計や生命保険を考える上で切り離して考えることができないほど重要なことであると言い切れます。本記事では、傷病手当金の要点をまとめて解説していきます。

1.傷病手当金とは

傷病手当金ってどんなもの?どういう時に支給される?


傷病手当金とは、病気やけがなどで一時、働けなくなった場合に所得補償の目的で支給されるお金のことをいいます。
会社などの企業は、仕事を休んだ従業員に対して休んだ日のお金を支払う必要がありませんので、病気やけがで長期間仕事を休んだ場合も同様に、基本的には給料が支払われることはありません。仮にこのような状態が長く続いてしまいますと、貯蓄が減り続け、家族全員の生活が脅かされてしまうことになりかねません。そのため、このような事態を避けるために公的保険で支えるといった仕組みが傷病手当金です。

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2.傷病手当金を受け取ることができる人

簡単に言うと厚生年金対象者のみが傷病手当金の対象者となります。


傷病手当金を受け取ることができる人は、「健康保険に加入している被保険者」です。したがいまして、国民健康保険や後期高齢者医療保険に加入している人に傷病手当金が支給されることはありません。具体的なイメージを持ちやすくするために、以下のような3つのモデルケースで解説していきます。

2-1.会社員と専業主婦世帯のモデルケース

家族構成 職業 傷病手当金の受取可否
本人 会社員(被保険者)
配偶者 専業主婦(被扶養者) ×
高校生(被扶養者) ×
中学生(被扶養者) ×

傷病手当金は、健康保険に加入している「被保険者」が対象になるため、上記表では本人のみが受け取りの対象となります。「健康保険に加入している被保険者」とは、簡単に解説すると、「給料から健康保険料が天引きされている人」のことをいいます。したがって、給料から健康保険料が天引きされていない被扶養者である配偶者や子どもが病気やけがで入院した場合において傷病手当金が支給されることはありません。家族全員が傷病手当金の支給対象になることはありませんので、この点は注意が必要です。

扶養家族の私達は対象外なんですよ


2-2.夫婦共働き世帯のモデルケース

家族構成 職業 傷病手当金の受取可否
本人 会社員(被保険者)
配偶者 会社員(被保険者)
高校生(被扶養者) ×
中学生(被扶養者) ×

現在では、夫婦共働き世帯も増加傾向にあり、お互いの夫婦が会社員の場合もあります。このような場合は、本人および配偶者がそれぞれ傷病手当金の支給対象となり、子どもは支給対象外となります。

2-3.自営業者世帯のモデルケース

家族構成 職業 傷病手当金の受取可否
本人 自営業者 ×
配偶者 専従者 ×
高校生 ×
中学生 ×

上記の自営業者世帯の場合、家族全員が「国民健康保険」に加入していることになりますので、家族全員が傷病手当金の支給対象外となります。こちらは余談となりますが、国民健康保険には、被扶養者といった考え方がありませんので職業のみの掲載としています。

3.傷病手当金の支給条件

傷病手当金が支給されるためには、以下で解説する4つの条件をすべて満たしている必要があります。

以下の4つの条件を満たせば傷病手当金は支給されます


3-1.病気やけがのための療養であること
傷病手当金の支給を受けるためには、病気やけがが原因で療養していることが求められます。なお、療養は病院で入院しなければならないといったことはなく、自宅療養であったとしても認められます。

3-2.働くことができないこと
傷病手当金の支給を受けるためには、働けないことが求められます。したがいまして、けがなどが原因で、負担の軽い作業などを行っている場合におきましては、働くことができないとは認められません。要は、出勤していないことが求められます。

3-3.連続3日間の「待期期間」が完成していること
傷病手当金の支給を受けるためには、以下の図のように、「連続3日間の待期期間」が完成していることが求められます。

傷病手当金
出典 全国健康保険協会(協会けんぽ)待期3日間の考え方より引用

たとえば、連続3日間の待期期間には、会社が元々定休日の土日祝祭日といったことは問われません。また、3日間有給休暇を利用して休んだ場合につきましても待期期間が完成します。待期期間完成のポイントは、「病気やけがのために働くことができず、連続3日間休んでいること」になります。

3-4.給与の支給がないこと
傷病手当金の支給を受けるためには、例外があるものの、原則として勤務先から給与の支給がないことが求められます。傷病手当金の支給目的は、働けないことによって生じる収入の減少を防ぐための所得補償でありますから、仮に給与が支払われていた場合におきましては、傷病手当金の支給目的がそもそもはたされないことになります。

4.傷病手当金の金額を知る方法

どのぐらいの金額が貰えるのかも知っておきたいですね


ここからは、自分の傷病手当金の金額がいくらになるのか知る方法について解説していきます。傷病手当金の計算方法は、平成28年4月から大きく変わった点に注意が必要です。

4-1.標準報酬月額を確認する
自分の傷病手当金がいくらになるのか知るためには、まず「標準報酬月額」を確認する必要があります。人によって異なりますが、毎月もらう給与明細書に自分の標準報酬月額が記載されている場合がありますので、まずはそれを見て確認します。記載がない場合には、給与関係を扱っている勤務先の担当者に聞いて尋ねてみるのが簡単です。

4-2.1年間の標準報酬月額を確認する
傷病手当金が支給開始以前の1年間の標準報酬月額を確認します。給料がアップしたことによって、標準報酬月額が変更になった人は特に注意が必要になります。次のステップで具体例をあげて解説します。

4-3.傷病手当金の算式にあてはめて計算する
1年間の標準報酬月額を確認し終えたら、以下の算式にあてはめて計算します。

傷病手当金
参考 全国健康保険協会(協会けんぽ)支給される傷病手当金の額

ざっくり説明すると貰えるはずだった給料の約3分の2が支給されます


たとえば、以下の図のように平成28年6月1日に傷病手当金が支給されたとします。このときの傷病手当金は、平成27年7月から平成28年6月までの1年間の標準報酬月額を確認する必要があります。

傷病手当金
参考 全国健康保険協会(協会けんぽ)支給される傷病手当金の額

上記計算式を解いていきます。
1.3,520,000円÷12ヶ月≒293,333円
2.293,333円÷30日≒9,777円(1の位四捨五入)⇒9,780円
3.9,780×3分の2=6,520円

結果、傷病手当金は1日あたり6,520円が支給されるということになります。

5.傷病手当金の申請手続きについて

傷病手当金の申請は、「傷病手当金支給申請書」に「医者の意見」や「勤務先の証明」といった必要事項を記入して全国健康保険協会(協会けんぽ)の都道府県支部や健康保険組合などに提出します。実際のところ、傷病手当金の申請手続きは、ほとんどの場合、勤務先が代わりに行います。また、勤務先が専門家である社会保険労務士と顧問契約をしている場合におきましては、そちらの専門家が代理で手続きを取る場合もあります。

本記事では、傷病手当金の支給条件や金額、申請手続きの要点について解説しました。家計や生命保険に直結するお金の話であるだけに、傷病手当金の内容はあいまいにせず、できる限りしっかりと押さえておくことをおすすめします。

 

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