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帝王切開の時の保険の申請方法、高額医療などを併用すればかなりお金が戻ってくる?

帝王切開の時の保険の申請方法
私たちが加入している公的保険は、病気やけがなどで診察や処方を受けた場合に医療サービスとして直接提供されることになっています。これを専門用語で「現物給付」といい、一般に10割の医療費の内、3割は自己負担、7割は現物給付といったイメージになります。出産におきましては、おもに「正常分娩」と「異常分娩」に大きく分けられ、これから解説する「帝王切開」は異常分娩に該当します。これら2つの分娩方法によって公的保険や民間保険の取り扱いは大きく異なりますが、本記事では帝王切開における各種保険の申請や制度の活用について解説していきます。

1.帝王切開は「公的保険」の対象になる

帝王切開はもちろん公的保険の対象となります。ご安心を。


出産におきまして、必ずしもすべての人が正常分娩で出産できるとは限りません。出産中に緊急の場合は、帝王切開などの術式に切り替えて出産をすることになりますが、この場合は公的保険の医療サービスの対象となります。つまり、冒頭で紹介したように、実際にかかった帝王切開の費用の内の3割の医療費について自己負担をすればよいこととなり、残る7割は現物給付という取り扱いになります。

2.帝王切開は「民間医療保険」も原則として保障対象

出産前から保険会社が取り扱っている医療保険などに加入している女性も少なくありません。実際問題として、若い女性は「女性特有の疾病」に罹患する確率が高い統計となっており、市川海老蔵さんの妻である小林麻央さんが末期の乳がんに罹患していることはすでに多くの方がご存知だと思います。
本記事における帝王切開とは、直接的な関係はないものの、万が一の女性疾病に備えておきたいと考える若い女性の皆さんが多くなってきています。民間保険会社の医療保険に加入している場合において、万が一、帝王切開で出産することになった時は、原則として保障の対象になると思われます。あえて、ここで保障の対象になると言い切らなかったのには、2つの理由があります。

それでは民間医療保険では帝王切開はどういう扱いになるのでしょうか?


2-1.すべての民間医療保険で保障されるとは限らないため
1人の専門家としての主観が入り混じってしまうのですが、帝王切開において民間の医療保険から保障がなされると解説している情報源がたくさん出回っておりますが、この理由について明確に解説していないことに対して、とても問題があると思っております。そこで本記事では、帝王切開をした場合に、なぜ、民間の医療保険から保険金が受け取れるのかについて、アフラックの医療保険「ちゃんと応える医療保険EVER」の約款を用いて、根拠を持った解説をしていきたいと思います。

2-1-1.帝王切開で出産した場合に受け取れる「入院給付金」について
帝王切開の時の保険の申請方法
帝王切開の時の保険の申請方法
出典 アフラック医療保険 ちゃんと応える医療保険EVER WEB約款より抜粋

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保険会社に関わらず、医療保険は病気やけがなどの治療に対して保障される保険のため、一般に私たちが加入している公的保険と保障が連動する仕組みになっています。ただし、公的保険では保障対象ではあるものの、民間医療保険では保障対象外という場合もあり得ますので、一概に保障が必ず連動しているとは言い難い部分がある点には注意が必要です。なお、本記事で解説している帝王切開につきましては、上記図の通り、公的保険と連動しており保障の対象になると考えられます。

2-1-2.帝王切開で出産した場合に受け取れる「手術給付金」について
帝王切開の時の保険の申請方法
出典 アフラック医療保険 ちゃんと応える医療保険EVER WEB約款より抜粋

帝王切開をすることは、上記WEB約款のお支払の対象となる手術の「公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている診療行為」に該当することとなるため、前述した「入院給付金」だけでなく「手術給付金」も受け取ることができます。
なお、こちらは余談ですが、平成28年度の診療報酬点数表によると「緊急帝王切開22,200点」「選択帝王切開20,140点」となっており、1点あたり10円の医療費を踏まえますと、かなり高額な医療費になることが予測されます。こちらにつきましては、「4.高額療養費制度について」で詳しく解説します。

保険の見直しの際には帝王切開が対象になるかチェックしておきましょう


2-1-3.医療保険の新規加入や見直し加入前に確認をしましょう
保険会社各社が取り扱っている医療保険は、それぞれの特徴があることから、帝王切開の保障のように公的保険の保障と基本的に連動しているとはいえ、一概に保障されると言い切ってしまうことは、いささか乱暴な感じがします。ここまで解説しましたように、選んだ保険会社の医療保険がしっかりと自分の希望に沿った保障がされるかどうかを確認した上で加入契約することが大切です。

2-2.保険会社へ保険金請求する必要があるため
こちらはあくまでも加入している民間医療保険が帝王切開の保障がされることを前提として解説しますが、加入している保険会社に対して保険金を請求しなければ、お金が支払われることはありません。そのため、保険金の請求忘れや加入している医療保険で保障がされることを知らなければ、時効によって保険金が受け取れない問題が発生することになります。

3.保険金を請求するための申請の流れ

本項では、保険金を請求するための申請の流れについて解説していきます。保険金の請求は病気によって請求方法に大きな違いはありませんが、加入している特約の保障を受ける場合において各社異なる可能性がありますので、以下の流れを参考に手続きを進めていきましょう。

帝王切開の時の保険の申請方法

出典 アフラック医療保険 ちゃんと応える医療保険EVER WEB約款より抜粋
たとえば、帝王切開をしたことによって保険金を請求する場合は、まずは保険会社や保険代理店へ帝王切開をした旨を連絡し保険金請求することを伝えます。その後、保険金請求書が郵送されますので、その間に必要な添付書類(診断書等)を準備しておき、保険金請求書を不備なく記入し必要書類を添えて返送することで問題がなければ後日、保険金が指定口座へ振り込まれるといった流れになります。

4.高額療養費制度について

民間保険+公的保険で支払った額よりも支給額が上回る事の方が多いです


先に解説しましたように、平成28年度の診療報酬点数表によると「緊急帝王切開22,200点」「選択帝王切開20,140点」となっており、さらに複雑な手術になると「2,000点が加算」されることなどから、帝王切開は高額な医療費がかかることがわかります。しかし、公的保険には「高額療養費制度」という制度があり、医療費が高額になってしまった場合でも一部のお金を支払えばよい仕組みになっています。そのため、実際に負担する医療費はごく一部に限られ、さらに民間医療保険に加入している場合、加入契約の内容によっては帝王切開の入院、手術費よりも受け取る保険金の方が多いといった「逆転現象」が起こる場合もあります。このことから、民間医療保険に加入している人と加入していない人では、帝王切開で出産した後のお金の負担には大きな差が生じる結果となるのです。

5.まとめ

本記事では帝王切開における保険金の申請や高額療養費制度と民間保険の活用関係について解説しました。出産は命に関わることであるため、正常分娩で出産できることに越したことはないと思いますが、民間医療保険に加入する目的は、病気やけがなどで入院した場合における費用の補填です。

早期の医療保険への加入は、万が一の帝王切開に備えた準備と捉えることもできます。正に「備えあれば憂いなし」といえるのではないでしょうか。

 

このページでわからない点があれば教えて下さい、保険牧場のFPが確認後回答致します。






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